Como escrever notas de progresso no formato SOAP

O formato SOAP é uma maneira pela qual os profissionais médicos fornecem documentação clara e concisa dos cuidados de um paciente. É utilizado por uma variedade de fornecedores, incluindo médicos, enfermeiros, técnicos de emergência médica e fornecedores de saúde mental. O formato SOAP destina-se a examinar o bem-estar e o progresso de um paciente de várias perspectivas, fornecendo o melhor atendimento possível.

Subjetivo

Passo 1

Conte a história da perspectiva do paciente. Quem é ele? Como seu estado atual pode ser descrito?

Etapa 2

Anote a primeira queixa do paciente. Durante esse estágio, você deve detalhar como o paciente descreve o que sente. Não deixe nada de fora, pois tudo pode ser importante.

Etapa 3

Liste as queixas específicas do paciente. Veio de repente ou havia sinais de alerta? Eu fui ferido? Se sim, como e quando? Onde estava quando aconteceu? Descubra se há algo a fazer no momento da lesão ou incidente para melhorar ou alterar seus sintomas.

Etapa 4

Inclui o histórico médico do paciente. Isso é importante porque um caso aparentemente não relacionado pode levar a outro. Se a sua queixa principal, por exemplo, é depressão, um ferimento na cabeça ou um encontro anterior com depressão é relevante.

Etapa 5

Faça uma lista dos medicamentos que você está tomando ou parou de tomar.

Objetivo

Passo 1

Dê o seu ponto de vista. Qual foi a sua primeira impressão do paciente? Você ficou alerta e conseguiu responder às perguntas? Sua história faz sentido para você? Se você estava no local, qual foi a sua impressão do incidente?

Etapa 2

Publique uma contabilidade exata dos seus sinais vitais ou, no caso de uma consulta mental, um relatório do seu estado mental atual.

Etapa 3

Anote tudo o que descobrir durante o exame físico, se a reclamação for de natureza física. Se a queixa for de natureza mental, anote tudo o que encontrar enquanto passa algum tempo com o paciente.

Etapa 4

Poste as observações gerais que você tiver, como o comportamento do paciente, o comportamento e o status de qualquer pessoa que o acompanhe, como ele está vestido ou se ele parece estar sob a influência de drogas ou álcool.

Classificação

Passo 1

Determine suas conclusões com base no seu encontro inicial com o paciente.

Etapa 2

Anote o seu possível diagnóstico e qualquer alternativa que lhe vier à cabeça.

Etapa 3

Sintetize informações objetivas e subjetivas em relação ao paciente, mantendo-as breves.

Planejar

Passo 1

Desenvolva um plano de ação. Qual você acha que deve ser o próximo passo dado no seu tratamento?

Etapa 2

Participe da próxima etapa. Se necessário, você indicará um especialista ou agendará uma consulta de acompanhamento.

Etapa 3

Crie a abordagem que você usará no tratamento desse paciente e escreva por que você escolheu essa rota.

Referências

 

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