O formato SOAP é uma maneira pela qual os profissionais médicos fornecem documentação clara e concisa dos cuidados de um paciente. É utilizado por uma variedade de fornecedores, incluindo médicos, enfermeiros, técnicos de emergência médica e fornecedores de saúde mental. O formato SOAP destina-se a examinar o bem-estar e o progresso de um paciente de várias perspectivas, fornecendo o melhor atendimento possível.
Subjetivo
Passo 1
Conte a história da perspectiva do paciente. Quem é ele? Como seu estado atual pode ser descrito?
Etapa 2
Anote a primeira queixa do paciente. Durante esse estágio, você deve detalhar como o paciente descreve o que sente. Não deixe nada de fora, pois tudo pode ser importante.
Etapa 3
Liste as queixas específicas do paciente. Veio de repente ou havia sinais de alerta? Eu fui ferido? Se sim, como e quando? Onde estava quando aconteceu? Descubra se há algo a fazer no momento da lesão ou incidente para melhorar ou alterar seus sintomas.
Etapa 4
Inclui o histórico médico do paciente. Isso é importante porque um caso aparentemente não relacionado pode levar a outro. Se a sua queixa principal, por exemplo, é depressão, um ferimento na cabeça ou um encontro anterior com depressão é relevante.
Etapa 5
Faça uma lista dos medicamentos que você está tomando ou parou de tomar.
Objetivo
Passo 1
Dê o seu ponto de vista. Qual foi a sua primeira impressão do paciente? Você ficou alerta e conseguiu responder às perguntas? Sua história faz sentido para você? Se você estava no local, qual foi a sua impressão do incidente?
Etapa 2
Publique uma contabilidade exata dos seus sinais vitais ou, no caso de uma consulta mental, um relatório do seu estado mental atual.
Etapa 3
Anote tudo o que descobrir durante o exame físico, se a reclamação for de natureza física. Se a queixa for de natureza mental, anote tudo o que encontrar enquanto passa algum tempo com o paciente.
Etapa 4
Poste as observações gerais que você tiver, como o comportamento do paciente, o comportamento e o status de qualquer pessoa que o acompanhe, como ele está vestido ou se ele parece estar sob a influência de drogas ou álcool.
Classificação
Passo 1
Determine suas conclusões com base no seu encontro inicial com o paciente.
Etapa 2
Anote o seu possível diagnóstico e qualquer alternativa que lhe vier à cabeça.
Etapa 3
Sintetize informações objetivas e subjetivas em relação ao paciente, mantendo-as breves.
Planejar
Passo 1
Desenvolva um plano de ação. Qual você acha que deve ser o próximo passo dado no seu tratamento?
Etapa 2
Participe da próxima etapa. Se necessário, você indicará um especialista ou agendará uma consulta de acompanhamento.
Etapa 3
Crie a abordagem que você usará no tratamento desse paciente e escreva por que você escolheu essa rota.
